BAB II resume

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan oleh Andri Priatmaka pada tanggal 22 Juni 2008 di ruang Handayani RSU Purbowangi Gombong sebagai berikut :

A. PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Pasien bernama Tn. P, 28 tahun, agama islam, Purwodadi Tambak, pekerjaan penjaga rumah, diagnosa medis CHF, tanggal masuk 18 Juni 2008 pukul 15.30 WIB.

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama nyeri. Pasien datang ke RSU PKU Purbowangi Gombong melalui IGD dengan kesadaran composmentis, keadaan umum baik, terpasang infuse RL. Saat dikaji pada tanggal 22 Juni 2008 pasien mengatakan nyeri pada dada tetapi hilang timbul, skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri timbul bila pasien bergerak, nyeri dating tiba-tiba kemudian menghilang. TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 88x/menit, S : 36,5º C, RR : 36x/menit.

Dari riwayat kesehatan dahulu pasien mengatakan ± 1 tahun yang lalu pernah menderita penyakit yang sama dan dirawat di RS.

Dari riwayat kesehatan keluarga pasien mengatakan Bapak pasien pernah mengalami sakit seperti yang dialami pasien

B. FOKUS PENGKAJIAN

Dari pengkajian pola istirahat tidur pasien mengatakan tidur 6-8 jam perhari karena keadaan ruangan yang ramai.

Dari kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien mengatakan merasakan aman ketika bersama keluarga dan merasa tidak nyaman ketika nyeri timbul.

Dari pola personal hygiene pasien mengatakan dapat merawat diri sendiri dengan mandi 2x perhari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku seminggu sekali, keramas 2x seminggu.

Dari kebutuhan belajar pasien bertanya kepada keluarga, perawat, dokter dan orang lain.

Dari pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik, kesadaran composmentis, TD: 110/80 mmHg, N: 88104x permenit, S: 36,5° C, R: 28x permenit.

Ekstermitas atas sebelah kanan terpasang infus D5%.

Mulut: gigi terlihat bersih, dada terdengar bunyi jantung S3 (Galilop) pada dada sebelah kiri.

Dari pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium tanggal 20 Juni 2008 didapatkan hasil normal, pasien mendapat terapi oral digoxsin 0,25mg 2x setelah tablet, zypras 0,5 mg 2x1 tablet, flurinucil syrup 3x1 cth.

Injeksi: rantin 2x1 ampul, lasix 1x1 ampul.

Cairan infus RL.

C. ANALISA DATA

1.Data subyektif: Pasien mengatakan nyeri pada dadanya dengan skala nyeri 5

Data obyektif: Ekspresi wajah meringis menahan sakit, pasien menunjukkan lokasi nyerinya.

P: nyeri timbul bila pasien bergerak

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: pada dada sebelah kiri

S: skala nyeri 5

T: nyeri hilang timbul dan datangnya tiba-tiba

Masalah keperawatan yang muncul nyeri akut.

2. Data subyektif: pasien terpasang infus dan tanda-tanda infeksi tidak muncul, S: 36,5°C, jumlah leukosit normal.

Masalah keperawatan yang muncul resiko tinggi infeksi dengan etiologi port de entre.

3. Data subyektif: pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya.

Data obyektif: pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya, pasien tampak bingung.

Masalah keperawatan yang muncul kurang pengetahuan tentang penyakitnya dengan etiologi kurang informasi.

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan ischemia

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entre

3. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi

E. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUSI

Penulis menggabungkan intervensi, implementasi dan evaluasi untuk memudahkan pembaca dalam memahami penulisan ini.

1. Nyeri akut berhubungan dengan ischemia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil: nyeri terkontrol, ekspresi wajah tenang, kemudian rencana tindakannya adalah monitor tanda-tanda vital, kaji skala, frekuensi dan intensitas nyeri, ajarkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman, kolaborasi pemberian analgetik.

Implementasi yang dilakukan 23 Mei 2008 adalah mengkaji keadaan umum pasien, mengukur TTV, mengkaji skala intensitas dan frekuensi nyeri.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 23 Mei 2008 pukul13.30 WIB dengan masalah nyeri berhubungan dengan ischemia sudah agak berkurang atau sudah terkontrol dengan data subyektif : pasien mengatakan nyeri dapat terkontrol atau berkurang kemudian data obyektif pasien tampak tenang, sksla nyeri berkurang menjadi 3, TD: 100/70mmHg, N: 104x/menit, S: 36,5°C, RR: 28x/menit. Untuk planning selanjutnya adalah : kurangi aktifitas pasien, anjurkan pasien untuk istirahat cukup.

2.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entre

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tanda-tanda infeksi tidak muncul dengan criteria hasil : tanda-tanda infeksi tidak muncul, tanda-tanda vital dalam batas normal, kemudian rencana tindakannya adalah : monitor tanda-tanda vital, kaji tanda-tanda infeksi, cuci tangan sebelum dan sesusdah melakukan tindakan, batasi pengunjung, pertahankan teknik septik anti septic, kolaborasi pemberian antibiotic.

Implementasi yang dilakukan pada pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital, mengobservasi tanda-tanda infeksi.

3. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien paham dan mengertti tentang penyakitnya dengan kriteria hasil : pasien terlihat tenang, kemudian rencana tindakannya adalah : kaji pengetahuan pasien tentang penyakitnya, berikan informasi tentang penyakit dan penatalaksanaanya dengan bahasa yang mudah dipahami, lakukan penkes.

Implementasi yang dilakukan pada pukul 09.45 WIB mengkaji pengetahuan pasien tentang penyakitnya pukul 10.00 WIB melakukan kontrak untuk penkes, pukul 10.15 WIB melakukan penkes (SAP dilampirkan).

Evaluasi masalah kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi teratasi dengan data subyektif : pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakitnya, data obyektif : pasien terlihat tenang, pasien tidak bertanya-tanya lagi tentang penyakitnya.